Упаства за кислородна терапија при хипоксемија кај пациенти болни од COVID-19
Хипоксемијата може да се појави како резултат на нарушени респираторни функции од КОВИД-19. Третманот со додаток на кислород може да ја поправи хипоксемијата, олеснувајќи го оштетувањето на секундарните органи предизвикани од респираторен дистрес и хипоксемија.
Кислородна терапија:
1. Континуирано следење на кислородната сатурација за време на терапијата со кислород.
Некои пациенти немаат нарушени оксигенациски функции на почетокот на инфекцијата, но може да манифестираат брзо влошување на оксигенацијата со текот на времето. Затоа, се препорачува континуирано следење на заситеноста на кислородот пред и за време на терапијата со кислород.
2. Кислородна терапија најбрзо што може.
Кислородната терапија не е нужна за пациенти со сатурација (SpO2) поголема од 93% или за пациенти без очигледни симптоми на респираторен дистрес без кислородна терапија. Кислородната терапија се препорачува за пациенти со симптоми на респираторно влошување. Треба да се напомене дека некои тешко болни пациенти со PaO2/FiO2 < 300 не манифестираа симптоми на респираторен дистрес.
3. Цел на кислородната терапија.
Целта на кислородната терапија е да ја одржува заситеноста на кислородот (SpO2) на 93%-96% кај пациенти со хронично пулмонарно заболување (ХОББ) и на 88%-92% кај пациенти со хронични респираторни нарушувања тип II. Особено, концентрацијата на кислород треба да биде зголемена на 92%-95% кај пациентите чија SpO2 често паѓа на 85% во текот на вршењето на секојдневните активности.
4. Контролирање на кислородната терапија
PaO2/FiO2(Partial pressure of oxygen/The fraction of inspired oxygen) е чувствителен и прецизен показател за оксигенациските функции.Стабилноста и можноста за следење на FiO2 се многу важни кај пациентите кај кои се развива болеста а PaO/FiO2 се под 300 mmHg. Во вакви случаи најпосакуван третман е терапијата со кислород.
- Кислородна терапија со носна канила со висок проток (HFNC- high flow nasal cannula ) се препорачува кај пациенти со: SpO2 < 93%; PaO/FiO2 < 300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa), респираторна стапка > 25 пати во минута при лежење во кревет; или пак забележителна прогресија на рентгенски снимки.
Пациентите треба да носат хируршка маска за време на третманот со HFNC. Протокот на воздух при HFNC кислородна терапија треба да започне на ниско ниво и постепено да се зголемува до 40-60 L/min кога PaO2/FiO2 е меѓу 200-300 mmHg за пациентот да не почувствува стегање во градите и губење на здивот. Првичен проток од најмалку 60 L/min треба веднаш да се даде на пациенти со очигледни респираторни пречки.
- Ендотрахеалната интубација зависи од напредувањето на болеста, системскиот статус и компликациите кај пациентите во стабилна состојба, но со низок индекс на оксигенација (<100 mmHg ). Оттука, особено е важно да се направи детална проценка на клиничката состојба кај пациентите пред да се донесе каква било одлука. Ендотрахеална интубација треба да се изврши во прва можна прилика кај пациенти со индекс на оксигенација под 150 mmHg, влошување на симптомите на респираторни пречки или дисфункција на повеќе органи во рок од 1-2 часа после висок проток (60 L/min) и висококонцентрирана (> 60%) HFNC кислородна терапија.
Постарите пациенти (> 60 годишна возраст) со повеќе компликации или PaO2/FiO2 под 200 mmHg треба да бидат лечени на Интензивна нега.
Механичка вентилација
1. Неинвазивна вентилација (НИВ)
НИВ не се препорачува кај пациенти со КОВИД-19 кај кои не успеал третманот со HFNC (high flow nasal cannula). Некои тешки пациенти брзо напредуваат кон ARDS (Acute respiratory distress syndrome). Прекумерниот притисок од инфламација може да предизвика гастрична дистензија и интолеранција што може да доведе до белодробна аспирација која ќе ја влоши состојбата на белите дробови. Краткорочната (помалку од 2 часа) употреба на НИВ може внимателно да се следи ако пациентот има акутна лево-срцева слабост, хронично опструктивно пулмонално заболување (ХОББ) или е имунокомпромитиран. Треба да се изврши интубација што е можно порано доколку не се забележи подобрување на симптомите на респираторниот дистрес или PaO2/ FiO2. Се препорачува двосистемска НИВ. Треба да се постави вирусен филтер меѓу маската и вентилот за издишување кога се врши НИВ со една цевка. Треба да се одберат соодветни маски за да се намали ризикот од ширење на вирусот преку истекување на воздухот.
Инвазивна механичка вентилација
1. Принципи за инвазивна механичка вентилацицја кај критично болни пациенти.
При лечењето на пациенти со COVID-19, потребно е да се напраи баланс помеѓу потребите од вентилација и оксигенација и ризикот од механичка повреда на белите дробови поврзани со вентилацијата.
• Дишниот волумен (tidal volume- TV), треба да биде наместен точно на 4 - 8 ml/kg. Во принцип, колку е помала комплијансата на белите дробови, толку треба да биде помал дишниот волумен.
• Одржувајте го притисокот на платформата < 30 cmH2O (1 cmH2O = 0.098 kPa) , како и покренувачкио притисок <15 cmH2O.
• Наместете го PEEP (Positive end-expiratory pressure) согласно протоколот за ARDS.
•Фреквенција на вентилирање: 18-25 пати во минута. Дозволена е умерена хиперкапнија.
• Администрирајте седација, аналгезија или мускулна релаксација ако дишниот волумен, притисокот на платформата и покренувачкиот притисок се премногу високи.
Кислородна терапија во МКД пропишана по протокол
1 челична боца х 10 L, компримиран гас со кислород, најмалку 99,5 % v/v
... целта на оваа терапија е да се обезбеди, со прилагодување на степенот на фракции на кислород во инхалираниот воздух (FiO2), така што парцијалниот притисок во артериската крв (PaO2) да не падне под 8.0 kPa (60mm Hg) или заситеноста со хемоглобин во артериската крв да не падне под вредност од 90 %.
... дозата (FiO2) треба да биде прилагодена според индивидуалните потреби на секој пациент, земајќи ги во предвид податоците за ризикот од токсичност со кислород, генерална препорака е да се употребуваат најмали дози (FiO2) што се потребни за да се постигнат саканите резултати, а во случаи на тешка хипоксија може да е потребно да се вклучи и примена на дози од кислород кои го вклучуваат ризикот на можни токсични дејства на кислородот.
... лекувањето мора непрекинато да се евалуира и ефектите да се мерат преку параметарот PaO2 или преку заситување на артеријалната крв со О2, при краткотрајните терапии со кислород, концентрацијата со кислород – фракцијата на кислород во инхалираните гасни смеши (да се избегнува >0.6=60% О2 во вдишана гасна мешавина) – мора да се одржува на такво ниво, така што да се постигне артериски притисок на кислород од PaO2 > 8.0 kPa. со или без позитивен притисок на крајот од издишувањето (PEEP) или позитивен континуиран притисок низ дишните патишта (CPAP).
... краткотрајната терапија со кислород треба да се следи преку повторливи мерења на артерискиот притисок со кислород (PaO2) или преку пулсна оксиметрија, со што се добиваат нумерички вредности за заситувањето на хемоглобинот со кислород (SpO2), овие се индиректни одредувањa за заситеноста на ткивата со хемоглобин.
... ефектите на терапијата исто така треба да се клинички следени и проценувани при ургентни и акутни состојби, во лекувањето, или во превенцијата од акутен недостиг на кислород, вообичаените дози за возрасни се 3-4 L/min, доколку се употребуваат назални сонди, или 5-15 L/min кога се употребува маска.
... при долготрајните терапии, потребата за дополнителен кислород се одредува врз база на резултати кои се добиени со одредување на концентрацијата на гасовите во артериската крв.
... за прилагодување на терапијата со кислород кај пациенти со хиперкапнеа, концентрацијата на гасовите во крвта треба да се следи, така што би се избегнало значајно зголемување на делот со јаглероден диоксид во артриската крв.
... кога кислородот ќе се измеша со другите гасови, неговата концентрација во гасните смеси кои се инхалирани не смее да биде пониска од 21%, а може да биде и до 100% , додека кај новороденчиња може да се дадат дози и до 100% кислород, доколку е потребно, но лекувањето мора внимателно да се мониторира, така што концентрациите со кислород би се намалувале брзо, се додека состојбата на пациентот го дозволува тоа.
... генерална препорака е да се избегнуваат концентрации на кислород повисоки од 40%, за да се избегне ризикот за ототоксичност или за развој на алектаза.
... во третманот на “cluster” главоболка, кислородот се дава преку кислородна маска во не-рециркулирачки систем, кислородната терапија треба да започне што побрзо пред почетокот на нападот на главоболката и да трае околу 15 минути, или се додека не исчезне болката, така да најчесто доволен проток е 7-12 L/min но во некои случаи неопходен е и проток од 15 l/min за да може да се постигне терапискиот ефект, давањето на кислородот треба да се прекине доколку после 15-20 минути не се постигне сакано дејство.
Терапија со хипербаричен кислород
... терапијата со хипербаричен кислород (HBO) вклучува концентрации од 100% кислород на притисок кој достигнува вредности кои се 1.4 пати повисоки од вредностите на атмосферскиот притисок на ниво на морската вода (1 bar = 101.225 kPa = 760 mm Hg) и од сигурносни причини притисокот кај HBO не треба да премине 3 bar.
... еден терапевтски третман со хипербаричен кислород на притисок од 2 до 3 бара, вообичаено трае меѓу 60 и 4-6 часа, во зависност од индикацијата, така да лекувањето може да се повторува 2-3 пати на ден доколку е потребно, во зависност од индикацијата или клиничката состојба.
... повторливи терапии се најчесто неопходни во третманот на инфекции на меките ткива и исхемиските улцерации, при кои конвенционалните терапии не покажале резултати.
... лекувањето со медицински кислород во хипербарични комори мора да ги спроведува обучено лице, зголемувањето и намалувањето на притисокот мора да се изведува внимателно и постепено за да се избегне ризик од оштетување под притисок (баротрауми).
